ASUHAN KEPERAWATAN TBC

PENGKAJIAN

Anamnesis
Keluhan utama
Tuberculosis sering dijuluki the great imitator, yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah klien gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimptomatik.
Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru meminta pertolongan dari tim kesehatan dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu :
Keluhan respiratoris, meliputi :
Batuk
Keluhan batuk, timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Perawat harus menanyakan apakah keluhan batuk bersifat non produktif / produktif / sputum bercampur darah.
Batuk darah
Keluhan batuk darah pada klien dengan TB paru selalu menjadi alasan utama untuk meminta pertolongan kesehatan.Hal ini disebabkan rasa takut klien pada darah yang keluar dari jalan nafas.Perawat harus menanyakan seberapa banyak darah yang keluar atau hanya berupa blood streak, berupa garis, atau bercak-bercak darah.
Sesak napas
Keluhan ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal

Nyeri dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena TB

Keluhan sistemis, meliputi :
Demam
Keluhan yang sering dijumpai dan biasanya timbul pada sore atau malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan semakin lama semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin pendek.
Keluhan sistemis lain
Keluhan yang biasa timbul ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan, dan malaise. Timbulnya keluhan biasanya bersifat gradual muncul dalam beberapa minggu-bulan. Akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, dan sesak napas-walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Lakukan pertanyaan yang bersifat ringkas sehingga jawaban yang diberikan klien hanya kata “Ya atau Tidak” atau hanya dengan anggukan dan gelengan kepala. Apabila keluhan utama adalah batuk, maka perawat harus menanyakan sudah berapa lama keluhan batuk muncul (onset). Pada klien dengan pneumonia, keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum obat batuk yang biasa dan dipasaran.
Keluhan batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan, mula-mula nonproduktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah terjadi kerusakan jaringan. Batuk akan timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronkhus, dimana terjadi iritasi bronkhus selanjutnya akibat adanya peradangan pada bronkhus, batuk akan menjadi produktif yang berguna untuk membuang produk ekskresi peradangan dengan sputum yang bersifat mukoid atau purulen.
Klien TB paru sering menderita batuk darah. Adanya batuk darah menimbulkan kecemasan pada diri klien karena batuk darah sering dianggap sebagai suatu tanda dari beratnya penyakit yang diidapnya. Kondisi seperti ini seharusnya tidak terjadi jika perawat memberikan pelayanan keperawatan yang baik pada klien dengan memberi penjelasan tentang kondisi yang sedang terjadi pada dirinya.
Jika keluhan utama atau yang menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah sesak napas, maka perawata perlu mengarahkan atau menegaskan pertanyaan untuk membedakan antara sesak napas yang disebabkan oleh gangguan pada sistem pernapasan dan sistem kardiovaskular.
Sesak napas yang disebabkan oleh tb paru, biasanya akan ditemukan gejala jika tingkat kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertainya seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia, dan lain-lain. Agar memudahkan perawat mengkaji keluhan sesak napas, maka dapat dibedakan sesuai tingkat klasifikasi sesak.

Riwayat Penyakit Dahulu 
Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita TB paru, keluhan batuk lama pada masa kecil, tuberkulosis dari organ lain, pembesaran getah bening, dan penyakit lain yang memperberat TB paru seperti diabetes melitus.
Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa yang lalu masih relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. Catat adanya efek samping yang terjadi dimasa lalu. Adanya alergi obat juga harus ditanyakan serta reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien mengacaykan suatu alergi dengan efek samping obat. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BB) dalam enam bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan TB paru berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya anoreksia dan mual yang sering disebabkan karena meminum OAT.

Riwayat penyakit keluarga
Secara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi penularan di dalam rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum pada klien dengan TB paru dapat dilakukan secara selintas padang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu,perlu dinilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos mentis, apatis, samnolen, sopor, soporokoma, atau koma. Seorang perawt perlu mempunyai pengalaman dan pengetahuan tentang konsep anatomi fisiologi umum sehingga dengan cepat dapat menilai keadaan umum, kesadaran dan pengukuran GCS bila kesadaran klien menurun yang memerlukan kecepatan dan ketepatan penilaian.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan TB paru biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti hipertensi.

PENGKAJIAN PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkn perawat untuk memperoleh presepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan data hasil pemeriksaan klien tentang kapasitan fisik dan intelektual saat ini. Data ini penting untuk menentukan tigkat perlunya pengkajian psiko-sosio-spiritual yang saksama. Pada kondisi klinis, klien dengan TB paru sering mengalami kecemasan bertingkat sesuai dengan keluhan yang dialaminya.
Perawat juga perlu menanyakan kondisi pemukiman klien bertempat tinggal. Hal ini penting mengungat TB paru sangat rentan dialami oleh mereka yang bertempat tinggal di pemukiman padat dan kumuh karena populasi bakteri TB paru lebih mudah hidup di tempat yang kumuh dengan pentilasi dan pencahayaan sinar mathari yang kurang.
TB paru merupakan penyakit yang pada umumnya menyerang masyarakat miskin karena tidak sanggup meningkatkan daya tahan tubuh non spesifik dan mengkonsumsi makanan kurang bergizi. Selain itu, juga karena ketidak sanggupan membeli obat, ditambah lagi kemiskinan membuat individu nya diharuskan bekerja secara fisik sehingga memprsulit penyembuhan penyakitnya.
Klien TB paru kebanyakan berpendidikan rendah, akibatnya mereka sering kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan kesehatan merupakan hal yang penting. Pendidikan yang rendah sering kali menyebabkan seseorang tidak dapat meningkatkan kemampuannya untuk mencapai taraf hidup yang baik. Padahal, taraf hidup yang baik amat dibutuhkan untuk penjagaan kesehatan umumnya dan dalam menghadapi infeksi.

DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN
Data tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena.
AKTIFITAS/ ISTIRAHAT
Gejala     :    - Kelelahan umum dan kelemahan
                   - Nafas pendek karena kerja
                   - Kesulitan tidur pada malam atau demam malam
                   - Hari, menggigil, dan / berkeringat.
                   - Mimpi buruk

Tanda     :    - Takikardia, Takipnea/ dispnea pada keja
                   - Kelelahan otot, nyeri, dan sesak (tahap lanjut)
   
INTEGRITAS EGO
Gejala     :    - Adanya /faktor stres lama
                    - Masalah keuangan, rumah
                    - Perasaan tak berdaya/ tak ada harapan
                    - Populasi budaya/ etnik : amerika asli atau, Imigran dari amerika tengah, asia tenggara, indian.

Tanda     :    - Menyangkal (khususnya selama tahap dini)
                   - Ansietas, ketakutan, mudah terangsang.

MAKANAN / CAIRAN
Gejala     :     - Kehilangan nafsu makan
                     - Tak dapat mencerna
                    - Penurunan berat badan
Tanda     :     - Turgor kulit buruk, kering / kulit bersisik
                    - Kehilangan otot / hilang lemak subkutan
       
NYERI /KENYAMANAN
Gejala     :    - Nyeri dada meningkat karena batuk berulang
Tanda     :    - Berhati-hati pada area yang sakit
                   - Perilaku distraksi, gelisah

PERNAFASAN
Gejala     :    - Batuk, produktif / tak produktif
                   - Nafas pendek

Tanda     :          - Peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit
                         - Luas / fibrosis parenkin paru dan pleura)
                         - Pengembangan pernafasan tak simetri (efusi pleura)
                         - Perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
                         - Pleura / penebalan pleural). Bunyi nafas :menurun/Tak ada secara bilateral / unilateral. (efusi pleural/Pneumotoraks). Bunyi nafas tubuler dan / bisikanpektoral diatas lesi luas. Krekels tercatat diatas
                         - Aspek paru selama inspirasi cepat setelah batuk
                         - Pendek ( krekels postusik)
                         - Karakteristik sputum : Hijau/purulen, mukoid    
                         - Kuning, / bercak darah
                         - Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)
                         - Tak perhatian , mudah terangsang yang nyata,
                         - Perubahan mental ( tahap lanjut)

KEAMANAN
Gejala     :    - Adanya kondisi penekanan imun,contoh  AIDS, Kanker.Tes HIV positif.
Tanda     :    - Demam rendah atau sakit panas akut.

INTERAKSI SOSIAL
Gejala     :    - Perasaan isolasi /penolakan karena penyakit me-
Nular. Perubaahan pola biasa dalam tanggung  jawab kapasitas fisik untuk melakanakan peran.

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala     :    - Riwayat keluarga TB
        - Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk
        - Gagal untuk membaik/kambuhnya TB.
        - Tidak berpartisipasi dengan terapi.

Pertimbangan                     : DRG menujukan rerata lama dirawat : 6,6 hari
Rencana Pemulangan           :     Memerlukan bantuan dengan/gangguan  dalam terapi obat dan bantuan perawatan diri dan pemeliharaan rumah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, hemoptitis, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/faringeal.
Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
Resiko tinggi ganguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efekftif paru,atelektasis,kerusakan membran alveolar-kapiler,dan edema bronkial
Perubahan  nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh
Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan ( ketidakmampuan untuk bernapas) dan prognosis penyakit yang belum jelas
Kurang informasi dan pengetahuan mengenai kondisi ,aturan pengobatan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan di rumah.
.Infeksi,resiko tinggi,(penyebaran/aktifasi ulang) berhubungan dengan kerusakan jaringan/tambahan infeksi.

PERENCANAAN DAN INTERVENSI
Diagnosa pertama

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, hemoptitis, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/faringeal      
Tujuan : Kebersihan jalan  nafas kembali efektif      
Kriteria evaluasi :
-klien dapat melakukan batuk efektif
-pernafasan klien normal (16-20) tanpa penggunaan alat bantu nafas.Bunyi nafas normal ,Rh-/- dan pergerakan  pernafasan  normal   
 
Rencana intervensi    Rasional      
Mandiri
Kaji fungsi pernapsan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas)      Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefelaktifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapsan       
Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis     Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat).
Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut.      
Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif    
Posisi fowler memasksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas.
Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan         
Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali tidak diindikasikan     Hidrasi yang adekuat membantu mengecerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas       
Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea, bila perlu lakukan pengisapan (suction)    Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret       
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi OAT    Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirazinamid, Strptomisin, dan Etambutol      
Agen mukolitik     Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan       
Bronkodilator   
Bronkodilator meningkatkan diameter percabangan trakeobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara      
Kortikosteroid     Kortikosteroid berguna untuk keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan    


Diagnosa kedua

Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura       
Tujuan : pola nafas kembali efektif      
Kriteria evaluasi :
Klien mampu melakukan batuk efektif
Irama,frekuensi,dan kedalaman pernafasan berada pada batas  normal,pada pemeriksaan Rontgen  dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan,dan bunyi nafas terdengar jelas.   
 
Rencana intervensi    Rasional      
Identifikasi faktor penyebab    

Dengan mengindentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat       
Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital     

Distres pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok akibat hipoksia       
Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif     Posisi fowler memasksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. 

Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan         
Auskultasi bunyi napas     

Bunyi napas dapat menurun/tak ada pada area kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru, atau seluruh area paru (unilateral)      
Kaji pengembangan dada dan posisi trakhea     

Ekspandi paru menurun pada area kolaps. Deviasi trakhea ke arah sisi yang sehat pada tension pneumothoraks       
Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau kalau perlu WSD    

Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau udara dan memudahkan ekpansi paru secara maksimal       
Bila dipasang WSD ; periksa pengontrol pengisap dan jumlah isapan yang benar     

Mempertahankan tekanan negatif intrapleural yang meningkatkan ekspansi paru optium       
Periksa batas cairan pada botol pengisap dan pertahankan pada batas yang ditentukan     

Air dalam botol penampung berfungsi sebagai sekat yang mencegah udara atmosfer masuk kedalam pleura      Observasi gelembung udara dalam botol penampung     

Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan keluarnya udara dari pleura sesuai dengan yang diharapkan. 

Gelembung biasanya menurun seiring dengan bertambahnya ekspansi paru. Tidak adanya gelembung udara dapat menunjukkan bahwa ekspansi paru sudah optimal atau tersumbatnya selang drainase       
Setelah WSD dilepas, tutup sisi labung masuk dengan kassa steril dan observasi tanda yang dapat menunjukkan berulangnya pneumothoraks seperti napas pendek, keluhan nyeri.    

Deteksi dini terjadinya komplikasi penting seperti berulangnya pneumothoraks    

Diagnosa ketiga

Resiko tinggi ganguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efekftif paru,atelektasis,kerusakan membran alveolar-kapiler,dan edema bronkial      
Tujuan : gangguan pertukaran gas tidak terjadi      
Kriteria evaluasi :
Melaporkan  adanya/penurunan dipsnea
Klien menunjukkan tidak ada gejala distres pernafasan.
Menunjukkan perbaikan Ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam  rentan normal.    

Rencana intervensi  dan  Rasional      
Mandiri
Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan   

TB paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkhopneumonia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas.
Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, sampai distres pernapasan       

Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku     

Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh       
Tunjukan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru     

Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek      
Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien   Menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala      
Kolaborasi tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai keadaan klien.    Menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala       
Kolaborasi pemeriksaan AGD     

Penurunan kadar 02 (P02) dan atau saturasi dan peningkatan PC02 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi atau perubahan program terapi.
Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan     

Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi atau menurunnya permukaan alveolar paru      
Kortikosteroid     

Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan    

Diganosa keempat

Perubahan  nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh      
Tujuan : intake nutrisi klien terpenuhi      
Kriteria evaluasi :
Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang menjadi adekuat
Pernyataan  motifasi kuta untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya   
 
Rencana intervensi dan Rasional      
Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, derajat penurunan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, riwayat mual atau muntah dan diare     

Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat       
Fasilitasi klien untuk memperoleh diet biasa yang disukai klien (sesuai indikasi)   
Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki intake gizi       
Pantau intake dan output, timbang berat badan secara periodik (sekali seminggu)   
Berguna dalam mengukur keefektifan intake gizi dan dukungan cairan       
Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi atau pemeriksaan per-oral   
Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan, sisa sputum atau obat pada pengobatan sistem pernapasan yang dapat merangsang pusat muntah       
Fasilitas pemberian diet TKTP, berikan dalam porsi kecil tapi sering    
Memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energi besar serta menurunkan iritasi saluran cerna       
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat   
Merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori sehubungan dengan status hipermetabolik klien       
Kolarborasi untuk pemeriksaan laboratorium khususnya BUN, protein serum, dan albumin   
Menilai kemajuan terapi diet dan membantu perencanaan intervensi selanjutnya       
Kolaborasi untuk pemberian multivitamin    
Multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin yang tinggi sekunder dari peningkatan laju metabolisme umum   

Diagnosa kelima

Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan ( ketidakmampuan untuk bernapas) dan prognosis penyakit yang belum jelas       
Tujuan : klien mampu memahami dan menerima keadaanya sehingga tidak terjadi kecemasan      
Kriteria evaluasi :
Klien terlihat mampu bernafas secara normal dan  mampu beradaptasi dengan keadaanya.Respon  non verbal  klien tampak lebih rileks dan santai.   
Rencana intervensi    Rasional      
Bantu dalam mengidentifikasi sumber koping yang ada     Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress      
Ajarkan teknik relaksasi     Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan       
Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan klien     Hubungan saling percaya membantu memperlancar proses terapeutik      
Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.    Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan       
Bantu klien mengenali dan mengakui rasa cemasnya     Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah terindentifikasi dengan baik, maka perasaan yang mengganggu dapat diketahui    

Diagnosa keenam

Kurang informasi dan pengetahuan mengenai kondisi ,aturan pengobatan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan di rumah.      
Tujuan : klien mampu melaksanakan apa yang telah diinformasikan      
Kriteria evaluasi :
klien terlihat mengalami penurunan potensi penularan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.   
 
Rencana intervensi dan Rasional      
Kaji kemampuan klien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan, kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, dan suasana yang tepat)   
Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional, dan lingkungan kondusif       
Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama    
Meningkatkan partisipasi klien dalam program pengobatan dan mencegah putus obat karena membaiknya kondisi fisik klien sebelum jadwal terapi selesai       
Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala atau tanda reaktivasi penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, kesulitan bernapas, kehilangan pendengaran, dan vertigo)   
Dapat menunjukkan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut       
Tekanan pentingnya mempertahankan intake nutrisi yang mengandung protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari    
Diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik tubuh. Pendidikan kesehatan tentang hal itu akan meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya.   

Diagnosa ketujuh

Infeksi,resiko tinggi,(penyebaran/aktifasi ulang) berhubungan dengan kerusakan jaringan/tambahan infeksi      
Tujuan : infeksi  karena jaringan/tambahan infeksi dapat teratasi      
Kriteria evaluasi :
mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi
menunjukkan teknik/melakukan pola hidup untu meningkatkan lingkungan yang aman   
 
Rencana intervensi    Rasional      
Kaji patologi penyakit ( aktif/fase tak aktif : diseminasi infeksi melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui alian darah/sistem  limfatik) dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk,bersin,meludah,bicara,tertawa,menyanyi.   
Membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/komplikasi.Pemahaman bagaimana penyakit disebarkan dan kesadaran  kemungkinan transmisi membantu pasien/orang terdekat untuk mengambil langkah untuk mencegah  infeksi ke orang lain.       
Identifikasi orang lain yang berisiko ,contoh anggota rumah,sahabat karib/teman.    
Orang-orang yang terpajang ini perlu program terapi obat untuk mencegah  penyebaran/terjadinya infeksi.       Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah..kaji pembuangan tissue sekali pakai dan tehnik mencuci tangan yang tepat.dorong untuk mengulangi demontrasi.    Perilaku yang diperlukan untuk mencegah  penyebaran infeksi.      
Kaji tindakan kontrol infeksi sementara,contoh masker atau isolasi pernafasan.    
Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.      
Awasi suhu sesuai indikasi .   
Reaksi demam  indikator adanya infeksi lanjut.      
Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberculosis,contoh tahanan bawah (lkoholisme,mal nutrisi/bedah bypass intestinal): gunakan obat penekan  imun/kortikostreroid;adanya diabetes melitus,kanker,kalium.   
Pengetahuan tentang faktor ini mebantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindari/menurunkan insiden eksaserbasi.      
Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat   
Periode singkat berakhir 2 s/d 3 hari setelah kemoterapi awal,tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang,resikopenyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.      
Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodik terhadap sputum untuk lamanya terapi.   
Alat dalam pengawsan efek dan keefektifan obat dan respons pasien terhadap terapi.      
Dorong memilih/mencerna makanan seimbang.berikan makan sering kecil makanan kecil pada jumlah makanan besar yang tepat.  
Adanya anoreksia/mal nutrisi sebelumnya merendahkan tahanan terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan.makan kecil dapat meningkatkan pemasukan semua.  
Kolaborasi
Pirazinamida (PZA/aldinamide),para-amino salicic (PAS),silokserin(seromicin),streptomicin(strisin).    Ini obat sekunder diperlukan bila infeksi resistens terhadap/tidak toleran obat primer.      
Awasi pemeriksaan laboraturium,contoh hasil usap sputum.    Pasien yang mengalami 3 usapan negatif (memerlukan 3 s/d 5 bulan),perlu mentaati program obat,dan asimptomatik akan diklasifikasikan tak menyebar.   

LP TBC

PENGERTIAN

TBC paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru-paru, disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. ( Irman Somantri, S,Kp. M. Kep. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan pada Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika).

Tuberkulosis (TB) adalah suatu infeksi akibat mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang berbagai organ, terutama paru-paru dengan gejala yang sangat bervariasi. (Junaidi, Iskandar. 2010. Penyakit Paru dan Saluran Napas. Jakarta: Buana Ilmu Populer).

ANATOMI dan FISIOLOGI

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru meliputi 2 bagian yaitu :

Saluran pernafasan bagian atas (upper respiratory Airway).

Secara umum fungsi utama dari saluran pernafasan atas adalah:

Air conduction kepada saluran nafas bagian bawah untuk pertukaran gas.

Protection saluran nafas bagian bawah dari benda asing.

Warming filtration dan humadification dari udara yang inspirasi.

Terdiri dari :

Hidung (cavum nasalis)

Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam. rongga hidung

Sinus paranasalis

Sinus paranasalis merupakan daerah yang terbuka pada tulang kepala.Dinamakan sesuai dengan tulang dimana dia derada terdiri atas sinus frotalis,sinus etmoidalis,sinus spenoidalis,dan sinus maksilaris.Fungsi dari sinus adalah membantu menghangatkan dan humidifikasi,meringankan berat tulang tengkorak,serta mengatur bunyi suara manusia dengan ruang resonansi.

Faring (tekak)

adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka ‘letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal).

Laring (tenggorok)

terletak di depan bagian terendah farinx yang mernisahkan dari columna vertebrata, berjalan dari farinx. sampai ketinggian vertebrata servikals dan masuk ke dalarn trachea di bawahnya. Larynx terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligarnen dan membrane

Saluran pernafasan bagian bawah (lower airway).

Ditinjau dari fungsinya umum,saluran pernafasan bagian bawah terbagi menjadi dua komponen,yaitu sebagai berikut :

Saluran udara kondusif :

Sering disebut sebagai percabangan trakeobronkialis,terdiri atas trakea,bronki,dan bronkioli.

Satuan respiratorius terminal ( kadang kala disebut dengan acini) :

Yaitu saluran udara konduktif,fungsi utamanya sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari satuan respiratorius terminal,yana merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya.Alveoli merupakan bagian dari satuan respiratorius terminal.

Terdiri dari :

Trakea

Trachea atau batang tenggorok kira-kira 9 cm panjangnya trachea berjalan dari larynx sarnpai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot

Bronkus dan bronkiolus

Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah.

Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru.

Alveoli

Alveolus yaitu tempat pertukaran gas sinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus yang melapisi rongga toraksdipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.

Paru –paru

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikn. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

Torak, diafragma dan pleura

Rongga torak berfungsi melindungi paru-paru,jantung,dan pembuluh darah besar.Bagian rongga thoraks terdiri atas 12 iga (kosta.Pada bagian atas torak di daerah leher terdapat dua otot tambahan inspirasi adalah skaleneus dan sternokleidomastoideus.Otot sklaneus menaikkan tulang iga ke-1 dan ke-2 selama inspirasi untuk memperluas rongga dada atas dan menstabilkan dinding dada.Otot sternokleidomastoideus mengangkat sternum.Otot parastemal,trapezius, dan pektoralis juga merupakan otot tambahan inspirasi yang berguna untuk meningkatkan kerja panas.

Diantara tulang igaterdapat otot interkostal.Otot interkostal eksternum yang menggerakkan tulang iga ke atas dan ke depan,sehingga dapat meningkatkan diameter anteroposterior dari dinding dada.

Diafragma terletak di bawah rongga toraks.Pada keadaan relaksasi,diafragma ini berbentuk kubah.Pengaturan otot diafragma (nervus frenikus)terdapat pada tulang belakang (spinal cord) di servikal ke-3 (C3).Oleh karena itu,jika terjadi kecelakaan pada syaraf C3,maka akan menyebabkan gangguan ventilasi.

Pleura merupakan membran serosa yang menyelimuti paru.Terdapat 2 macam pleura,yaitu parietal yang melapisi rongga toraks dan pleura viseral yang menutupi setiap paru-paru.Diantara kedua pleura tersebut terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi,dan mencegah pemisahan toraks dan paru-paru.Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir sehingga mencegah terjadinya kolaps paru.Jika pleura bermasalah seperti mengalami peradangan,maka udara cairan dapat maasuk ke dalam rongga pleura.Hal tersebut dapat menyebabkan paru-paru tertekan dan kolaps.

Proses fisiologi pernafasan dimana 02 dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan C02 dikeluarkan keudara ekspirasi dapat dibagi menjadi 2 stadium yaitu :

Stadium pertama

Ventilasi yaitu : masuknya campuran gas-gas ke dalam dan keluar paru-paru. karena ada selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik dari otot-otot.

Stadium kedua

Transportasi yang terdiri dari beberapa aspek yaitu :

Difusi gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksternal) dan antara darah sistemik dan sel.-sel jaringan

Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus.

Reaksi kimia dan fisik dari 02 dan C02 dengan darah respimi atau respirasi interna menipak-an stadium akhir dari respirasi, yaitu sel dimana metabolik dioksida untuk- mendapatkan energi, dan C02 terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru

Transportasi yaitu : tahap kcdua dari proses pemapasan mencakup proses difusi gas-gas melintasi membran alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 urn). Kekuatan mendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas.

Perfusi yaitu : pemindahan gas secara efektif antara. alveolus dan kapiler paru-paru membutuhkan distribusi merata dari udara dalam paru-paru dan perfusi (aliran darah) dalam kapiler dengan perkataan lain ventilasi dan perfusi. dari unit pulmonary harus sesuai pada orang normal dengan posisi tegak dan keadaan istirahat maka ventilasi dan perfusi hampir seimbang kecuali pada apeks paru-paru.

ETIOLOGI

Tuberculosis paru merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh basil mycobacterium tuberculosis tipe humanus,sejenis kuman yang berbentuk panjang 1-4mm dan tebal 0,3-0,6mm.Terdiri atas lipid (lemak) yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam,gangguan kimia dan fisik.Kuman ini tahan pada udara kering dan keadaan dingin (lemari es) dan sifatnya dormant yaitu dapat bangkit kembali dan menjadi lebih aktif. Dan juga bersifat aerob.

Tuberculosis paru merupakan infeksi saluran penting pernafasan.Basil mycobacterium masuk ke dalam jaringan paru melalui saluran nafas (dropplet infection) sampai alveoli an terjadilah infeksi primer (Ghon) kemudian ke kelenjar getah bening,terjadilah primer kompleks yang disebut “Tuberculosis Primer”.Sebagian besar mengalami penyembuhan .Peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhdap basi mycobacterium,pada usia 1-3 th.Sedangkan “Tuberculosis Post Primer”(reinfection) adalah peradangan terjadi jaringan paru oleh karena penularan ulang.

TANDA dan GEJALA

Sistemik :

Malaise,anoreksia, berat badan menurun, keringat malam

Akut : demam tinggi,seperti flu,menggigil

Milier : demam akut,sesak nafas,sianosis

Respiratorik :

Batuk lama lebih dari 2 minggu, sputum yang mukoid/mukopurulen, yeri dada, batuk darah, dan gejala lain yaitu bila ada tanda-tanda penyebaran ke organ lain seperti pleura akan terjadi nyeri pleura, sesak nafas ataupun gejala meningeal yaitu nyeri kepala, kaku kuduk, dll.

KLASIFIKASI TBC PARU

Tuberkulosis pada manusia ditemukan dalam 2 bentuk yaitu :

Tuberkulosis primer

Adalah infeksi bakteri TB dari penderita yang belum mempunyai reaksi spesifik terhadap bakteri TB.Bila bakteri TB terhirup dari udara melalui saluran pernafasan dan mencapai alveoli atau bagian terminal saluran pernafasan,maka bakteri akan ditanggkap dan dihancurkan oleh makrofag yang berada di alveoli.Jika pada proses ini,bakteri ditanggkap oleh makrofag yang lemah,maka bakteri akan berkembang biak dalam tubuh makrofag yang lemah itu dan menghancurkan makrofag.Dari proses ini,dihasilkan bahan kemotaksis yang menarik monosit (makrofag) dari aliran darah embentuk tuberkel.Sebelum menghancurkan bakteri makrofag harus diaktifkan terlebih dahulu oleh limfokin yang dihasilkan oleh limfosit T.

Tidak smua makrofag pada granula TB mempunyai fungsi yang sama.Ada makrofag yang berfungsi pembunuh,pencerna bakteri,dan merangsang limfosit.Beberapa makrofag menghasilkan protease elastase,kolagenase,serta colony stimulating faktor untuk merangsang produksi monosit dan granulosit pada sumsum tulang.Bakteri TB mwnyebar melalui saluran perrnafasan melalui getah bening regional (hilus) membentuk epitiolit granuloma.Granuloma mengalani nekrosis sentral sebagai akibat timbulnya hipersensitifitas seluler (delayed hipersensitifity) terhadap bakteri TB.Hal ini terjadi sekitar 2-4 minggu dan akan terlihat pada tes tuberkulin.Hipersensitifitas seluler terlihat sebagai akumulasi lokal dari lifosit dan makrofag.

Bakteri TB yang berada dalam alveoli akan membentuk fokus lokal (fokus ghon),sedangkan fokus inisial bersama-sama dengan limfa denopati bertempat di hilus (kompleks primer ranks)dan disebut juga TB primer.Fokus primer paru biasanya bersifat unilateral dengan sub pleura terletak di atas atau di bawah sifura interlobaris,atau di bagian basal dari lobus inferior.Bakteri ini menyebar lebih lanjut melalui saluran limfe atau aliran darah dan akan tersangkut pada berbagai organ.Jadi TB primer merupakan infeksi yang bersifat sistematis.

Tuberkulosis sekunder

Telah terjadi resolusi dari infeksi primer,sejumlah kecil bakteri TB masih hidup dalam keadaan dorman di jaringan parut.Sebanyak 90% diantaranya tidak mengalami kekambuhan.Reaktifasi penyakit TB (TB paca primer/TB sekunder) terjadi bila daya tahan tubuh menurun, alkoholisme,keganasan,silikosis,DM,dan aids.

Berbeda dengan TB primer pada TB sekunder kelenjar limfe regional dan orga lainnya jarang terkena,lesi lebih terbatas dan terlokalisasi.Reaksi imunologis terjadi dengan adanya pembentukan granuloma,mirip dengan yang terjadi pada TB primer.Tetapi,nekrosis jaringan lebih mencolok dan menghasilkan lesi kaseosa (perkijuan) yang luas dan disebut tuborkulema. Plotease yang dikeluarkan oleh makrofag aktif akan menybabkan pelunakan bahan kaseosar. Secara umum, dapat dikatakan bahawa terbentuknya kafisatas dan manifestasi lainnya dari TB sekunder adalah akibat dari reaksi nekrotik yang dikenal sebagai hipersensitivitas .

TB paru pasca primer dapat disebabkan oleh infeksi lanjutan dari sumber eksogen , terutama pada usia tua dengan riwayat massa muda pernah terinfeksi bakteri TB. Bisanya hal ini terjadi pada daerah artikel atau segmen postarior lobus superior, 10-20 mm dari pleura dan segmen apikel lobus interior.Hal ini mungkin disebabkan oleh kaadar oksigen yang tinggi didaerah ini sehingga mengungtungkan untuk pertumbuhan penyakit TB.

Lesi sekunder berkaitan dengan kerusakan paru . Kerusakan paru disebabkan oleh produksi sitokin yang berlebihan . Kavitas diliputi oleh jaringan fibrotik yang tebal dan berisi pembuluh darah vulmonal. Kavitas yang kronis diliputi oleh jaringan fibrotik yang tebal. Masalah lainnya pada kavitas yang kronis adalah kolonisasi jamur seperti aspergilus yang menumbuhkan micotema(isa,2001).

PATOFISIOLOGI

Port de’entri kuman mycobacterium tuberculosis adalah saluran pernafasan,saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit.Kebanyakan infeksi terjadi melalui udara (air bone) yaitu melalui inhalasi dropplet yang mengandung kuman-kuman basil tubercle yang terinfeksi.

Basil tubercle yang mencapai alveolus biasanya diinhalasi terdiri satu sampai tiga gumpalan basil yang lebih besar cenderung bertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.Setelah berada dalam ruang alveolus yaitu bawah an mengakibatkan peradangan.Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bacteria,namun tidak membunuh organisme tersebut.

Sesudah hari pertama maka leukosit diganti oleh makrofag.Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut.Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembangbiak di dalam sel.Basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tubercle epiteloit,yang dikelilingi oleh fosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10-20 hr.

KOMPLIKASI
Komplikasi dini:
pleuritis
efusi pleura
empiema
laringitis
TB usus

Komplikasi lanjut
obstruksi jalan napas
kor pulmonale
amiloidosis
karsinoma paru
sindrom gagal napa

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Pada hasil pemeriksaan Rontgen thoraks ,sering didapatkan adanya suatu lesi sebelum ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum pemeriksaan fisik menemukan suatu kelainan pada paru.

Pemeriksaan Rontgen thoraks sangat berguna untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan bakteri tuberkel terhadap OAI,apakah sama baiknya dengan respon klien.Penyembuhan yang lengkap seringkali terjadi di beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat terjadi pada penyembuhan yang lengkap.

Pemeriksaan CT Scan

Pemeriksaan CT Scan dilakukan untuk menemukan hubungan kasus TB inaktif/stabil yang ditunjukan dengan adanya gambaran garis-garis fibrotik ireguler, pita parenkimal, kalsifikasi nodul dan adenopati, perubahan kelengkungan berkas bronkhovaskular, bronkhiektasis, dan emfisema perisikatrisial.

Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk mendeteksi adanya pembentukan kavitas dan lebih dapat diandalkan daripada pemeriksaan Rontgen Thoraks biasa.

Radiologis TB Paru Milier

TB milier akut diikuti oleh invasi pembuluh darah secara masif/menyeluruh serta mengakibatkan penyakit akut yang berat dan sering disertai akibat yang fatal sebelum penggunaan OAT.

Hasil pemeriksaan Rontgen thoraks bergantung pada ukuran dan jumlah tuberkel milier. Pada beberapa klien TB milier, tidak ada lesi yang terlihat pada hasil Rontgen thoraks, tetapi ada beberapa kasus, bentuk milier klasik berkembang seiring dengan perjalanan penyakitnya.

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis terbaik dari penyakit TB diperoleh dengan pemeriksaan mikrobiologi melalui isolasi bakteri.Untuk membedakan spesies Mycobacterium antara yang satu dengan yang lainya harus dilihat sifat koloni,waktu pertumbuhan, sifat biokimia pada berbagai media, perbedaan kepekaan terhadap OAT dan percobaan,dan perbedaan kepekaan kulit terhadap berbagai jenis antigen Mycobacterium.

Bahan untuk pemeriksaan isolasi Mycobacterium TB adalah :

Sptum klien

Urine

Cairan kumbah lambung

Bahan-bahan lin seperti,pus,cairan serebrospinal (sumsum tulang belakang), cairan pleura,jaringan tubuh, feses, dan swab tenggorok

Pemeriksaan darah yang dapat menunjang diagnosis TB paru walaupun kurang sensitif adalah pemeriksaan laju endap darah (LED).Adanya peningkatan LED biasanya disebabkan peningkatan imunoglobulin terutama IgG dan IgA(Loman,2001)

PENATALAKSANAAN MEDIS

Zain (2001) membagi penatalaksanaan tuberkulosis paru menjadi tiga bagian :

Pencegahan Tuberkulosis Paru

Pemeriksaan kontak,yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita TB paru BTA positif.

Mass chest X-ray,yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompok-kelompok populasi tertentu misalnya:

Karyawan rumah sakit/Puskesmas/balai pengobatan

Penghuni rumah tahanan

Siswa-siswi pesantren

Vaksinasi BCG, yaitu reaksi positif jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung terdapat reaksi lokal yang besar dalam waktu kurang dari 7hr setelah penyuntikan.

Kemoprokfilaksis,yaitu dengan menggunakan INH 5 mg/kg BB selama 6-12bln dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit.

Komunikasi,informasi,dan edukasi (KIE) tentang penyakit tuberkulosis ke pada masyarakat di tingkat puskesmas maupun rumah sakit oleh petugas pemerintah atau petugas LSM.

Pengobatan Tuberkolosis Paru

Tujuan pengobatan pada penderita TB paru selain mengobati,juga untuk mencegah kematian, kekambuhan,resistensi terhadap OAT, serta memutuskan mata rantai penularan.

Penemuan Penderita

Penatalaksanaan Terapeutik

Nutrisi adekuat

Kemoterapi :

Isoniazid (INH) sebagai bakterisidial terhadap basil yang tumbuh aktif diberikan selama 18-24bln,dosis 10-20 mg/kg BB /hr melalui oral.

Kombinasi (NH,rifampicin,dan pyrazinamid) diberikan selama 6bln.

Obat tambahan antara lain streptomycin (diberikan intramuskuler) dan ethambutol.

Terapi kortikosteroid diberikan bersamaan dengan obat anti TB,untuk mengurangi respon peradangan, misalnya pada meningitis.

Pembedahan dilakukan jika kemoterapi tidak berhasil.Dilakukan dengan mengangkat jaringan paru yang rusak.

Pencegahan :

Menghindari kontak dengan orang yang terifeksi basil TB

Pertahanan intake nutrisi yang yang adekuat. 

Pemberian imunisasi BCG untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi basil TB virulen.

LP & PPT PPOK/PPOM

Pengertian
a. PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar Paru. Gangguan yang penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma Bronkiale. (Black. J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).
b. Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).
Bronkhitis Kronis
Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut.
Emphysema
Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar
Asthma Bronkiale
Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.
Asthma dibedakan menjadi 2 :
1. Asthma Bronkiale Alergenik
2. Asthma Bronkiale Non Alergenik
Asthma tidak dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus mengenai penyakit asma

2. Patogenesis PPOK

Patofisiologi Bronkhitis Kronis dan Emphysema

MEROKOK PREDISPOSISI GENETIK FAKTORPOLUSI UDARA ( KEKURANGAN  1 – ANTI TRIPSIN ) TIDAK DIKETAHUI

GANGGUAN SEKAT DAN JARINGAN SEUMUR HIDUP PEMBERSIHAN PARU PENYOKONG HILANG

PERADANGAN BRONKUS & ALVEOLUS SAAT EKSPIRASI SAL. UDARA YG KECIL KOLAPS

PERADANGAN JALAN UDARA

DINDING BRONKIALE HYPOVENTILASI LEMAH & ALVEOLAR PECAH

SAAT EKSPIRASI SALURAN UDARA YANG KECIL KOLAPS

EMPHYSEMA SERING PADA BRONKIOLITIS TERJADI EMPHYSEMA LANSIA KRONIS TIDAK TIMBUL GEJALA

BRONKIOLITIS KRONIK SERING TERJADI PPOK

3. Penyebab PPOK
a. Bronkitis Kronis
1) Faktor tak diketahui
2) Merokok
3) Polusi Udara
4) Iklim
b. Emphysema
1) Faktor tak diketahui
2) Predisposisi genetic
3) Merokok
4) Polusi udara
c. Asthma Bronkiale
Faktor Prediasposisi nya adalah :
1. Alergen (debu, bulu binatang, kulit dll)
2. Infeksi saluran nafas
3. Stress
4. Olahraga (kegiatan jasmani berat )
5. obat-obatan
6. Polusi udara
7. lingkungan kerja
8. Lain-lain, (iklim, bumbu masak, bahan pengawet dll)

4. Gambaran Klinis
a. Asthma Bronkiale
Selama serangan klien mengalami dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non produktif, takhi kardi dan takipnea.

b. Manifestasi klinis Emphysema dan bronkhitis kronis
GAMBARAN EMPHYSEMA BRONKHITIS
Mulai timbul Usia 30 – 40 tahun 20 – 30 tahun batuk akibat merokok (cacat pada usia pertengahan)
Sputum Minimal Banyak sekali
Dispne Dispnea relatif dini Lambat
Rasio V/Q Ketidakseimbangan minimal Ketidakseimbangan nyata
Bentuk Tubuh Kurus dan ramping Gizi cukup
Diameter AP dada Dada seperti tong Tidak membesar
Gambaran respirasi Hyperventilasi hypoventilasi
Pa O2
Sa O 2 Norml/rendah
normal Meningkat
Desaturasi
Polisitemia normal Hb dan Hematokrit meningkat
Sianosis Jarang sering

5. PENATALAKSANAAN
Intervensi medis bertujuan untuk :
1) Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme bronkus dan membersihkan secret yang berlebihan
2) Memelihara keefektifan pertukaran gas
3) Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan
4) Meningkatkan toleransi latihan.
5) Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut dan status asmatikus)
6) Mencegah allergen/iritasi jalan nafas
7) Membebaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering menyertai adanya obstruksi jalan nafas kronis.

Managemen medis yang diberikan berupa
1) Pharmacologic management
a) Anti inflamasi ( kortikosteroid, sodium kromolin dll)
b) Bronkodilator
Adrenergik : efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif
Non adrenergik : aminophilin, tefilin
c) Antihistamin
d) Steroid
e) Antibiotic
f) Ekspektoran
Oksigen digunakan 3 l/m dengan cannula nasal.
2) Hygiene Paru.
Bertujuan untuk membersihkan sekret dari paru-paru dan kemudian meningkatkan kerja silia dan menurunkan resiko infeksi.
Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase
3) Exercise
Bertujuan untuk mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif.
Dilaksanakan dengan jalan sehat.
4) Menghindari bahan iritans
Penyebab iritans jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah adanya alergen yang masuk tubuh.
5) Diet
Klien sering mengalami kesulitan makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil namun sering lebih baik daripada makan langsung banyak.

6. Pemeriksaan diagnostik
 Test faal paru
1) Kapasitas inspirasi menurun
2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma
3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik
4) FVC awal normal  menurun pada bronchitis dan astma.
5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).

 Transfer gas (kapasitas difusi).
Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.
Pada emphysema : area permukaan gas menurun.

Transfer gas (kapasitas difusi).menurun
 Darah :
Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.
Jumlah darah merah meningkat
Eo dan total IgE serum meningkat.
Analisa Gas Darah  gagal nafas kronis.
Pulse oksimetri ® SaO2 oksigenasi menurun.
Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.
 Analisa Gas Darah
PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.

 Sputum :
Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.
Kuman patogen >> :
Streptococcus pneumoniae.
Hemophylus influenzae.
Moraxella catarrhalis.

 Radiologi :
Thorax foto (AP dan lateral).
Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.
Pada emphysema paru :
 Distensi >
 Diafragma letak rendah dan mendatar.
 Ruang udara retrosternal > (foto lateral).
 Jantung tampak memanjang dan menyempit.
 Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.

 EKG.
Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.

2. Lain-lain perlu dikaji berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.

7. Pathway

MEROKOK PREDISPOSISI GENETIK FAKTOR
POLUSI UDARA ( KEKURANGAN  1 – ANTI TRIPSIN ) TIDAK DIKETAHUI

GANGGUAN SEKAT DAN JARINGAN SEUMUR HIDUP
PEMBERSIHAN PARU PENYOKONG HILANG

PERADANGAN  BRONKUS  & ALVEOLUS SAAT EKSPIRASI SAL. UDARA YG KECIL KOLAPS

PERADANGAN JALAN UDARA

DINDING BRONKIALE  HYPOVENTILASI LEMAH & ALVEOLAR PECAH

SAAT EKSPIRASI SALURAN UDARA YANG KECIL KOLAPS

EMPHYSEMA SERING PADA BRONKIOLITIS TERJADI EMPHYSEMA LANSIA KRONIS TIDAK TIMBUL GEJALA BRONKIOLITIS KRONIK SERING TERJADI PPOK

DESY PPT PPOM

View more presentations from Desy Ridha Mulyani.

LP & ASKEP&PPT BRONKHITIS KRONIS

Pengertian

Bronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-ulang minimal selama 3 bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut pada pasien yang diketahui tidak terdapat penyebab lain (Perawatan Medikal Bedah 2, 1998, hal : 490).

Etiologi

• Rokok
  Menurut buku Report of the WHO Expert Comite on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama timbulnya bronchitis. Terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan VEP (volume ekspirasi paksa) 1 detik. Secara patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan juga dapat menyebabkan bronkostriksi akut.
• Infeksi
  Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie.
• Polusi
  Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab, tetapi bila ditambah merokok resiko akan lebih tinggi. Zat – zat kimia dapat juga menyebabkan bronchitis adalah zat – zat pereduksi seperti O2, zat – zat pengoksida seperti N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.

Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda klinis yang timbul pada pasien bronchitis tergantung pada luas dan beratnya penyakit, lokasi kelainannya, dan ada tidaknya komplikasi lanjut. Ciri khas pada penyakit ini adalah adanya batuk kronik disertai produksi sputum, adanya haemaptoe dan pneumonia berulang. Gejala dan tanda klinis dapat demikian hebat pada penyakit yang berat, dan dapat tidak nyata atau tanpa gejala pada penyakit yang ringan.

Bronchitis yang mengenai bronkus pada lobis atas sering dan memberikan gejala :

• Batuk, mulai dengan batuk – batuk pagi hari, dan makin lama batuk makin berat, timbul siang hari maupun malam hari, penderita terganggu tidurnya.
• Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopuruen dan kental.
• Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, kadang – kadang disertai tanda – tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul kor pulmonal yang menetap.

Komplikasi

Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain :

1. Bronchitis kronik
2. Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang baik.
3. Pleuritis.
   Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
4. Efusi pleura atau empisema
5. Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian.
6. Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena (arteri pulmonalis), cabang arteri (arteri bronchialis) atau anastomisis pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat darurat.
7. Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas.
8. Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung kanan.
9. Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang berat da luas.
10. Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi ini dapat ditemukan pembesaran hati dan limpa serta proteinurea.

1. Pengkajian.
   Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis
   1. Aktivitas/istirahat
      Gejala :      Keletihan, kelelahan, malaise.        
                        Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari – hari.         
                        Ketidakmampuan untuk tidur.         
                        Dispnoe pada saat istirahat.
      Tanda :      Keletihan
                        Gelisah,

                        insomnia.
                        Kelemahan umum/kehilangan massa otot.

1. Sirkulasi
   Gejala :      Pembengkakan pada ekstremitas bawah.   
   Tanda :      Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung

                  Distensi vena leher. 
                  Edema dependent    
                  Bunyi jantung redup.
                  Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis   
                  Pucat, dapat menunjukkan anemi.

1. Integritas Ego     
   Gejala :      Peningkatan faktor resiko    
                     Perubahan pola hidup
   Tanda :      Ansietas, ketakutan, peka rangsang. 
2. Makanan/cairan
   Gejala :      Mual/muntah.
                     Nafsu makan buruk/anoreksia        
                     Ketidakmampuan untuk makan         
3. Hygiene
   Gejala :      Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan   
   Tanda :      Kebersihan buruk, bau badan.           
4. Pernafasan
   Gejala :      Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan
                     Episode batuk hilang timbul.
   Tanda :      Pernafasan biasa / cepat.    
                     Penggunaan otot bantu pernafasan
                     Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal.  
                     Bunyi nafas ronchi   
                     Perkusi hyperresonan pada area paru.       
                     Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku 
5. Keamanan
   Gejala :      Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan.      
                     Adanya/berulangnya infeksi.
                     Seksualitas
   Gejala :      Penurunan libido        
6. Interaksi sosial   
   Gejala :      Hubungan ketergantungan  
                     Kegagalan dukungan/terhadap pasangan/orang dekat      
                     Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
   Tanda :      Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress -

pernafasan Keterbatasan mobilitas fisik.    
Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

1. Pemeriksaan diagnostik :
   Sinar x dada : Dapat menyatakan hiperinflasi paru – paru, mendatarnya diafragma, peningkatan area udara retrosternal, hasil normal selama periode remisi.
   Tes fungsi paru : Untuk menentukan penyebab dispnoe, melihat obstruksi, memperkirakan derajat disfungsi.
   TLC                        : Meningkat  
   Volume residu          : Meningkat. 
   FEV1/FVC             : Rasio volume meningkat.  
   GDA                       : PaO2 dan PaCO2 menurun, pH Normal.   
   Bronchogram          : Menunjukkan di latasi silinder bronchus saat inspirasi, pembesaran  duktus mukosa.
2. Sputum                  : Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasipatogen.
3. EKG                       : Disritmia atrial, peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF.
   

1. Diagnosa keperawatan        
   Kemungkinan Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
   1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
   2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.
   3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
   4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.
   5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.
   6. Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
   7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
   8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah.

1. Perencanaan Keperawatan   
   1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
      Tujuan :  
      Mempertahankan jalan nafas paten.    
      Rencana Tindakan:        
      Auskultasi bunyi nafas   
      Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas. 
      Kaji/pantau frekuensi pernafasan.        
      Rasional : Tachipnoe biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan selama / adanya proses infeksi akut.        
      Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir         
      Rasional : Memberikan cara untuk mengatasi dan mengontrol dispoe dan menurunkan jebakan udara.

Observasi karakteristik batuk    
Rasional : Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada lansia, penyakit akut atau kelemahan         
Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari        
Rasional : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret mempermudah pengeluaran.

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.   
   Tujuan :  
   Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan. 
   Rencana Tindakan:        
   Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. 
   Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
   Tinggikan kepala tempat tidur, dorong nafas dalam.   
   Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispenea dan kerja nafas.
   Auskultasi bunyi nafas.  
   Rasional : Bunyi nafas makin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi
   Awasi tanda vital dan irama jantung    
   Rasional : Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.    
   Awasi GDA         
   Rasional : PaCO­2 biasanya meningkat, dan PaO2 menurun sehingga hipoksia terjadi derajat lebih besar/kecil.        
   Berikan O2 tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA         
   Rasional : Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia.  
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
   Tujuan : perbaikan dalam pola nafas.   
   Rencana Tindakan:        
   Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir
   Rasional : Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.
   Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dan periode istirahat    
   Rasional : memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa distres berlebihan.
   Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernafasan jika diharuskan
   Rasional : menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.      
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah. 
   Tujuan :  
   Menunjukkan peningkatan berat badan.
   Rencana Tindakan:        
   Kaji kebiasaan diet.        
   Rasional : Pasien distress pernafasan akut, anoreksia karena dispnea, produksi sputum.
   Auskultasi bunyi usus     
   Rasional : Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster.
   Berikan perawatan oral 
   Rasional : Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama yang dapat membuat mual dan muntah.
   Timbang berat badan sesuai indikasi.   
   Rasional : Berguna menentukan kebutuhan kalori dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
   Konsul ahli gizi   
   Rasional : Kebutuhan kalori yang didasarkan pada kebutuhan individu memberikan nutrisi maksimal.

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.    
   Tujuan : mengidentifikasi intervensi untuk mencegah resiko tinggi    
   Rencana Tindakan:        
   Awasi suhu.        
   Rasional : Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi.
   Observasi warna, bau sputum.  
   Rasional : Sekret berbau, kuning dan kehijauan menunjukkan adanya infeksi.
   Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan sputum.    
   Rasional : mencegah penyebaran patogen.      
   Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.
   Rasional : Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tekanan darah terhadap infeksi.    
   Berikan anti mikroba sesuai indikasi     
   Rasional : Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur.

PPT BRONKHITIS KRON IS

View more presentations from Desy Ridha Mulyani.

ASKEP ASMA BRONCHIALE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASTHMA BRONKHIALE

A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan yang lalu:
o Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya.
o Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor lingkungan.
o Kaji riwayat pekerjaan pasien.
2. Aktivitas
o Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas.
o Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari.
o Tidur dalam posisi duduk tinggi.
3. Pernapasan
o Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan.
o Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat tidur.
o Menggunakan obat bantu pernapasan, misalnya: meninggikan bahu, melebarkan hidung.
o Adanya bunyi napas mengi.
o Adanya batuk berulang.
4. Sirkulasi
o Adanya peningkatan tekanan darah.
o Adanya peningkatan frekuensi jantung.
o Warna kulit atau membran mukosa normal/ abu-abu/ sianosis.
o Kemerahan atau berkeringat.
5. Integritas ego
o Ansietas
o Ketakutan
o Peka rangsangan
o Gelisah
6. Asupan nutrisi
o Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan.
o Penurunan berat badan karena anoreksia.
7. Hubungan sosal
o Keterbatasan mobilitas fisik.
o Susah bicara atau bicara terbata-bata.
o Adanya ketergantungan pada orang lain.
8. Seksualitas
o Penurunan libido.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.
2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

C. Intervensi
Diagnosa Keperawatan 1 :
Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
• Sesak berkurang
• Batuk berkurang
• Klien dapat mengeluarkan sputum
• Wheezing berkurang/hilang
• TTV dalam batas normal keadaan umum baik.
Intervensi :
• Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : mengi, erekeis, ronkhi.
R/ Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).
• Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
R/ Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dpat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.
• Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran.
R/ Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
• Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk.
R/ batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan.
• Berikan air hangat.
R/ penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
• Kolaborasi obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).
R/ Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.
Diagnosa Keperawatan 2 :
Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Pola nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
• Pola nafas efektif
• Bunyi nafas normal atau bersih
• TTV dalam batas normal
• Batuk berkurang
• Ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
• Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
R/ Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada.
• Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti crekels, mengi.
R/ ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.
• Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
R/ Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
• Observasi pola batuk dan karakter sekret.
R/ Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
• Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
R/ Dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.
• Kolaborasi
o Berikan oksigen tambahan.
o Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer.
R/ Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
Diagnosa Keperawatan 3 :
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil :
• Keadaan umum baik
• Mukosa bibir lembab
• Nafsu makan baik
• Tekstur kulit baik
• Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan
• Bising usus 6-12 kali/menit
• Berat badan dalam batas normal.
Intervensi :
• Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).
R/ Menentukan dan membantu dalam intervensi lanjutnya.
• Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
R/ Petikan pengetahuan klien dapat menaikan partisi bagi klien dalam asuhan keperawatan.
• Timbang berat badan dan tinggi badan.
R/ Penurunan berat badan yang signipikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.
• Anjurkan klien minum air hangat saat makan.
R/ Air hangat dapat mengurangi mual.
• Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering.
R/ memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
• Kolaborasi
o Consul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.
R/ Menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.
o Berikan obat sesuai indikasi.
o Vitamin B squrb 2×1.
R/ Defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.
o Antiemetik rantis 2×1
R/ untuk menghilangkan mual / muntah.

LP ASMA BRONCHIALE

 ASMA BRONKIAL

1. Definisi:
Asma bronkial merupakan suatu penyakit yang ditandai oleh tanggap reaksi yang meningkat dari trakhea dan bronki terhadap berbagai macam rangsangan yang manifestasinya berupa kesukaran bernapas, karena penyempitan yang menyeluruh dari saluran napas. Penyempitan ini bersifat dinamis dan derajad penyempitannya dapat berubah-ubah, baik secara spontan maupun karena pemberian obat-obatan. Kelainan dasarnya, tampaknya suatu perubahan status imunologis si penderita. (United States Nasional Tuberculosis Assosiation 1967).

2. Klasifikasi
Secara etiologis asma bronkial dibagi dalam 3 tipe:
2.1 Asma bronkial tipe non atopi (intrinsik)
Pada golongan ini, keluhan tidak ada hubungannya dengan paparan (exposure) terhadap alergen dan sifat-sifatnya adalah: serangan timbul setelah dewasa, pada keluarga tidak ada yang menderita asma, penyakit infeksi sering menimbulkan serangan, ada hubungan dengan pekerjaan atau beban fisik, rangsangan psikis mempunyai peran untuk menimbulkan serangan reaksi asma, perubahan-perubahan cuaca atau lingkungan yang non spesifik merupakan keadaan peka bagi penderita.

2.2 Asma bronkial tipe atopi (Ekstrinsik).
Pada golongan ini, keluhan ada hubungannya dengan paparan terhadap alergen lingkungan yang spesifik. Kepekaan ini biasanya dapat ditimbulkan dengan uji kulit atau provokasi bronkial.
Pada tipe ini mempunyai sifat-sifat: timbul sejak kanak-kanak, pada famili ada yang menderita asma, adanya eksim pada waktu bayi, sering menderita rinitis.
Di Inggris jelas penyebabya House Dust Mite, di USA tepungsari bunga rumput.

2.3 Asma bronkial campuran (Mixed)
Pada golongan ini, keluhan diperberat baik oleh faktor-faktor intrinsik maupun ekstrinsik.

3. Patogenesa

4. Beberapa faktor yang sering menjadi pencetus serangan asma ialah:

Alergen, baik yang berupa inhalasi seperti debu rumah, tungau, serbuk sari, bulu binatang, bulu kapas, debu kopi/teh, maupun yang berupa makanan seperti udang, kepiting, zat pengawet, zat pewarna dsb.
Infeksi saluran napas, terutama oleh virus seperti Respiratory syncitial, parainfluensa, dsb.
Ketegangan atau tekanan jiwa.
Olahraga/kegiatan jasmani, terutama lari.
Obat-obatan seperti penyekat beta, salisilat, kodein, dsb.
Polusi udara atau bau yang merangsang seperti asap rokok, semprot nyamuk, parfum, asap industri, dsb.


5. Penatalaksanaan:

Waktu serangan.

1 Bronkodilator

Golongan adrenergik:

Adrenalin larutan 1 : 1000 subcutan. 0,3 cc ditunggu selama 15 menit, apabila belum reda diberi lagi 0,3 cc jika belum reda, dapat diulang sekali lagi 15 menit kemudian. Untuk anak-anak diberikan dosis lebih kecil 0,1 – 0,2 cc.

Golongan methylxanthine:

Aminophilin larutan dari ampul 10 cc berisi 240 mg. Diberikan secara intravena, pelan-pelan 5 – 10 menit, diberikan 5 – 10 cc. Aminophilin dapat diberikan apabila sesudah 2 jam dengan pemberian adrenalin tidak memberi hasil.

Golongan antikolinergik:

Sulfas atropin, Ipratroprium Bromide. Efek antikolinergik adalah menghambat enzym Guanylcyclase.
2 Antihistamin.
Mengenai pemberian antihistamin masih ada perbedaan pendapat. Ada yang setuju tetapi juga ada yang tidak setuju.
3 Kortikosteroid.
Efek kortikosteroid adalah memperkuat bekerjanya obat Beta Adrenergik. Kortikosteroid sendiri tidak mempunayi efek bronkodilator.
4 Antibiotika.
Pada umumnya pemberian antibiotik tidak perlu, kecuali: sebagai profilaksis infeksi, ada infeksi sekunder.
5 Ekspektoransia.
Memudahkan dikeluarkannya mukus dari saluran napas. Beberapa ekspektoran adalah: air minum biasa (pengencer sekret), Glyceril guaiacolat (ekspektorans)

Diluar serangan

Disodium chromoglycate. Efeknya adalah menstabilkan dinding membran dari cell mast atau basofil sehingga: mencegah terjadinya degranulasi dari cell mast, mencegah pelepasan histamin, mencegah pelepasan Slow Reacting Substance of anaphylaksis, mencegah pelepasan Eosinophyl Chemotatic Factor).

Pengobatan Non Medikamentosa:

Waktu serangan:

pemberian oksigen, bila ada tanda-tanda hipoksemia, baik atas dasar gejala klinik maupun hasil analisa gas darah.
pemberian cairan, terutama pada serangan asma yang berat dan yang berlangsung lama ada kecenderungan terjadi dehidrasi. Dengan menangani dehidrasi, viskositas mukus juga berkurang dan dengan demikian memudahkan ekspektorasi.
drainase postural atau chest physioterapi, untuk membantu pengeluaran dahak agar supaya tidak timbul penyumbatan.
menghindari paparan alergen.

Diluar serangan

Pendidikan/penyuluhan.
Penderita perlu mengetahui apa itu asma, apa penyebabnya, apa pengobatannya, apa efek samping macam-macam obat, dan bagaimana dapat menghindari timbulnya serangan. Menghindari paparan alergen. Imti dari prevensi adalah menghindari paparan terhadap alergen.
Imunoterapi/desensitisasi.
Penentuan jenis alergen dilakukan dengan uji kulit atau provokasi bronkial. Setelah diketahui jenis alergen, kemudian dilakukan desensitisasi.
Relaksasi/kontrol emosi.
untuk mencapai ini perlu disiplin yang keras. Relaksasi fisik dapat dibantu dengan latihan napas.

6. Pengkajian.
6.1 Anamnesis.
Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan untuk menyusun strategi pengobatan. Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu maupun pada diri individu itu sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan kesadaran.
Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada waktu serangan. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan tanpa adanya komplikasi, keluhan dan gejala tak ada yang khas. Keluhan yang paling umum ialah : Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan spontan atau dengan pengobatan, meskipun ada yang berlangsung terus untuk waktu yang lama.

6.2 Pemeriksaan Fisik.
Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang mendukung diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma
6.2.1 Sistim Pernapasan:

Batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian makin keras dan seterusnya menjadi produktif yang mula-mula encer kemudian menjadi kental. Warna dahak jernih atau putih tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder.
Frekuensi pernapasan meningkat
Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi.
Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi yang memanjang disertai ronchi kering dan wheezing.
Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang daripada inspirasi bahkan mungkin lebih.
Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:

- Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan diameter anteroposterior rongga dada yang pada perkusi terdengar hipersonor.
- Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-otot bantu napas (antar iga, sternokleidomastoideus), sehingga tampak retraksi suprasternal, supraclavikula dan sela iga serta pernapasan cuping hidung.

Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi pernapasan dan wheezing tidak terdengar(silent chest), sianosis.

6.2.2 Sistem Kardiovaskuler:

Tekanan darah meningkat, nadi juga meningkat
Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:

- takhikardi makin hebat disertai dehidrasi.
- Timbul Pulsus paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg pada waktu inspirasi. Normal tidak lebih daripada 5 mmHg, pada asma yang berat bisa sampai 10 mmHg atau lebih.

Pada keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun, gangguan irama jantung.

6. 2.3 Sistem persarafan:

Komposmentis
Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:

- cemas/gelisah/panik
- sukar tidur, banyak berkeringat dan susah berbicara

Pada keadaan yang lebih berat kesadaran menurun, dari disorientasi dan apati sampai koma. Pada pemeriksaan mata mungkin ditemukan miosis dan edema papil.


6.3 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
6.3.1 Laboratorium:

Lekositosis dengan neutrofil yang meningkat menunjukkan adanya infeksi
Eosinofil darah meningkat > 250/mm3 , jumlah eosinofil ini menurun dengan pemberian kortikosteroid.

6.3.2 Analisa gas darah:
Hanya dilakukan pada penderita dengan serangan asma berat atau status asmatikus. Pada keadaan ini dapat terjadi hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Pada asma ringan sampai sedang PaO2 normal sampai sedikit menurun, PaCO2 menurun dan terjadi alkalosis respiratorik. Pada asma yang berat PaO2 jelas menurun, PaCO2 normal atau meningkat dan terjadi asidosis respiratorik.
6.3.3 Radiologi:
Pada serangan asma yang ringan, gambaran radiologik paru biasanya tidak menunjukkan adanya kelainan. Beberapa tanda yang menunjukkan yang khas untuk asma adanya hiperinflasi, penebalan dinding bronkus, vaskulasrisasi paru.
6.3.4 Faal paru:
Menurunnya FEV1
6.3.5 Uji kulit:
Untuk menunjukkan adanya alergi
6.3.6 Uji provokasi bronkus:
Dengan inhalasi histamin, asetilkolin, alergen. Penurunan FEV 1 sebesar 20% atau lebih setelah tes provokasi merupakan petanda adanya hiperreaktivitas bronkus.

7. Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekrit dan bronchospasme
Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru selama serangan akut.
Ansietas berhubungan dengan kesulitan bernapas, takut menderita, dan /atau takut serangan berulang.
Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penatalaksanaan perawatan diri.

PPT ASMA BRONKHIALE DESY

View more presentations from Desy Ridha Mulyani.